障害学会第13回大会　参加申込書
　＊事前申込み締切日：2016年10月21日（金）24時　預り保育を利用する場合は10月1日（土）
までに別紙保育受付用紙をご記入のうえ、お申し込みください。
　＊参加申込書送付方法（以下までメール添付）
　　　　大会事務局メールアドレス：jsds2016tokyokasei@gmail.com
　＊参加費の事前口座振り込みにご協力ください。
　　　　みずほ銀行  港北ニュータウン支店　普通　1320449　障害学会第13回大会
記入日：　　　　年　　　月　　　日
(よみがな)

名　前
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
所　属
（記入自由）

連絡先：住所


〒　
連絡先：email

　　　　　　　　　　　　　　　　＠
内　訳
（該当項目に〇を
つけて下さい。）
　　
1参加費（事前申込み）　　＜ 一般会員　・　割引会員 ＞


2懇親会費（事前申込み）　＜ 一般会員　・　割引会員 ＞

　　　　　　　　　　　　　　　　　※非学会員は事前申込ができません。
備　考
（合理的配慮）