託　児　資　料

【ご連絡先】
保育時間：    月　　　　日　　　　時　　　〜　　時
              月　　　　日　　　　時　　　〜　　時
＊昼食はご一緒にお取りいただくようお願いします。やむを得ずできない場合は、申込時にその旨をお書きください。
保護者氏名　：	
住　所	　　：
緊急連絡先　：
携帯tel/mail：	

【お子さま】
お名前　　　：
（ふりがな）：	　　　　　　　　　　愛称：
生年月日：	年　　　月　　　日　（　　　歳　　　ヶ月）
性　別	：
排　泄  ：  	紙おむつ　　・　　自立
今朝の排せつ状況：　　あり　　　　　なし
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
日常の保育：	家庭内　・　保育園　・　幼稚園
好きな遊び：	
午　睡	  ：    有（　　：　　〜　　：　　）　・　無
体　質	  ：アレルギー　　　　有　　・　　無
（有の場合、何に対して）

平　熱　　:　　　　　　　　℃

その他伝えたい事: