障害学会第１２回大会（２０１５年度）・自由報告申込書

■報告者（共同報告の場合は代表者）
□氏名（ふりがな）：
□所属：
□障害学会入会年度：　（　　　　）年度入会
□住所：　〒
□ＴＥＬ：
□ＦＡＸ：

■共同報告者（該当する場合のみ）
□氏名（所属）：
□氏名（所属）：

■希望する報告形態（下記のいずれかを選択のこと）［選択するもの以外は削除してください］

１　壇上での報告を希望　　２　ポスター報告を希望　　３　どちらでもよい

※大会で可能な壇上報告数は限られていますので、選考の上、ポスター報告に回っていただくことがあります。

■報告題目（４０字以内）：

■キーワード（３つまで）：

■障害学会での報告を希望する理由（４００字以内）：

■発表要旨（２，０００字以内）［註、文献等を含む］：
※倫理的配慮について必ず言及してください。