障害学会第７回大会（２０１０年度）・一般研究報告（自由報告）申込書

■報告者（共同報告の場合は代表者）
□氏名（ふりがな）：
□所属：
□障害学会入会年度：　（　　　　）年度入会
□住所：　〒
□ＴＥＬ：
□ＦＡＸ：

■共同報告者（該当する場合のみ）
□氏名（所属）：
□氏名（所属）：

■希望する発表形態（下記のいずれかを選択のこと）［選択するもの以外は削除してください］

１　壇上発表を希望　　２　ポスター発表を希望　　３　どちらでもよい

※大会で可能な壇上発表数は限られていますので、選考の上、ポスター発表に回っていただくことがあります。

■障害学会「大会」（研究会等は除く）における過去の発表回数
・壇上報告　（　　回）　　・ポスター発表　（　　回）
・壇上報告を希望したが、ポスター発表に回った　（　　回）

■発表題目（４０字以内）：


■障害学会での発表を希望する理由（２００字以内）：






■発表要旨（３，０００字以内）［註、文献、図表等を含む］：